Prihláška účasti / Rezervácia ubytovania
4. zimné urologické sympózium

Osobné údaje

Titul:

Meno*:

Priezvisko*:

Registračné číslo v SLK / dátum narodenia (dátum narodenia doplnia účastníci zo zahraničia)*:

Pracovisko / Adresa pre korešpodenciu

Názov*:

Ulica*:

Mesto*:

PSČ*:

Telefón:

Mobilné číslo*:

Email*:

Záväzne si objednávam ubytovanie (Vyznačte prosím zvolenú alternatívu)*

~~v hoteli Patria bez vstupu do vodného sveta~~
~~v hoteli Patria so vstupom do vodného sveta~~
~~v hoteli Crocus~~
~~v hoteli Borovica~~
~~v hoteli FIS~~
~~bez ubytovania~~

Žiadam o vegetariánsku stravu*

áno
nie

Záväzne si objednávam ubytovanie v dňoch (vyznačte prosím zvolenú alternatívu)*

22.1.-23.1.2012
23.1.-24.1.2012
24.1.-25.1.2012
25.1.-26.1.2012
26.1.-27.1.2012
27.1.-28.1.2012

Charakteristika ubytovania*

1-lôžková
2-lôžková
apartmán
nezáleží

Chcem byť ubytovaný (Vyznačte prosím zvolenú alternatívu)

sám / sama
s (uviesť meno)

Poznámka:

Prepíšte znaky z obrázku*:

* prosíme vyplniť

Odborný program 4. zimného urologického sympózia (PDF)

Ďalšie informácie:
kontaktujte nás na mailovej adrese 4zus@sententio.sk
alebo telefonicky na čísle 0918 655 121

Prihláška účasti / Rezervácia ubytovania 4. zimné urologické sympózium